17
Stary wrócił :)
Wydarzenia z 23 października 1989 roku w kompleksie chemicznym Phillips 66 w Pasadenie w stanie Teksas nie były nieszczęśliwym wypadkiem w potocznym tego słowa znaczeniu. Była to raczej podręcznikowa, choć tragiczna w skutkach, kulminacja wieloletnich zaniedbań – z technicznego i organizacyjnego punktu widzenia była niemal w stu procentach możliwa do uniknięcia. Tego dnia seria potężnych eksplozji i gwałtownych pożarów odebrała życie 23 pracownikom, a ponad 300 osób zostało rannych. Siła pierwotnego wybuchu była tak ogromna, że lokalne sejsmografy zarejestrowały wstrząs o magnitudzie 3,5 w skali Richtera, a walka z żywiołem trwała nieprzerwanie przez blisko dziesięć godzin. Poniżej znajduje się szczegółowa historia tego, jak gigantyczny zakład chemiczny stał się scenerią dla jednego z najczarniejszych scenariuszy w historii przemysłu.
Katastrofa Phillips 66 w Pasadenie (1989): cena ignorancji
Kontekst i strategia outsourcingu
Kompleks Chemiczny Houston (HCC) należący do firmy Phillips był w tamtym czasie gigantem w produkcji polietylenu wysokiej gęstości (HDPE) – tworzywa wykorzystywanego powszechnie do produkcji butelek na mleko i innych pojemników. W roku katastrofy zakład operował na najwyższych obrotach, wytwarzając około 700 milionów ton HDPE rocznie. Za tymi liczbami stali ludzie: 905 stałych pracowników firmy Phillips oraz armia około 600 pracowników kontraktowych, zajmujących się głównie konserwacją i utrzymaniem ruchu. Strategia opierająca się na outsourcingu była świadomym wyborem ekonomicznym zarządu. Pracownicy zewnętrzni, zatrudniani często przez firmę Fish Engineering and Construction, otrzymywali wynagrodzenie stanowiące zaledwie około 65% stawek oferowanych etatowym pracownikom Phillips, będąc jednocześnie pozbawionymi benefitów takich jak ubezpieczenie medyczne czy plany emerytalne. Do 1989 roku na terenie zakładu przebywało ponad 200 takich podwykonawców. Niestety, oszczędności te wiązały się z drastyczną różnicą w poziomie wyszkolenia i doświadczenia. Chuck Soules, jeden z pracowników Phillips, wspominał później, że załogi kontraktowe cechowały się brakiem niezbędnego doświadczenia, często nie rozumiejąc specyfiki procesów, przy których pracowali. Obserwacje te potwierdzali przedstawiciele związku zawodowego OCAW (Oil, Chemical and Atomic Workers), którzy otwarcie krytykowali strategię firmy. Wskazywali oni, że zlecanie prac konserwacyjnych na zewnątrz, likwidacja zespołów rezerwowych, wymuszanie nadmiernej liczby nadgodzin oraz minimalna obsada kadrowa stworzyły idealny scenariusz dla wypadku, który jedynie czekał na swój moment.
Ignorowane sygnały ostrzegawcze
Jednym z najbardziej wstrząsających aspektów katastrofy Phillips 66 jest fakt, że nie była ona zaskoczeniem dla tych, którzy uważnie obserwowali sytuację w zakładzie. Przed wybuchem istniała obszerna dokumentacja wskazująca na krytyczne zagrożenia, która jednak systematycznie była ignorowana przez decydentów. W okresie od września 1987 do sierpnia 1989 roku przedstawiciele związku OCAW złożyli siedem formalnych skarg dotyczących niebezpiecznych praktyk podwykonawców oraz braku powiadomień o pracach prowadzonych na systemach krytycznych. Zgłoszono również pięć przypadków, w których nadzorcy nie przestrzegali procedur lub wręcz nakazywali pracownikom łamanie zasad bezpieczeństwa. Co więcej, w kwietniu 1989 roku inspektorzy OSHA otrzymali doniesienia o przymusowych nadgodzinach, co stanowiło jasny sygnał, że zakład funkcjonuje dzięki przemęczonym pracownikom, co w branży chemicznej jest prostą drogą do błędu ludzkiego.

Zaledwie dwa miesiące przed główną tragedią, w sierpniu 1989 roku, doszło do groźnego preludium. Zespół podwykonawców Fish Engineering otworzył rurociągi prowadzące do zbiornika bez właściwej izolacji linii. Skutkiem było uwolnienie łatwopalnych gazów i pożar, w którym czterech pracowników doznało poparzeń, a dwóch zginęło. Był to podręcznikowy przykład tego, jak tragicznie może zakończyć się rutynowa procedura – dokładnie ten sam mechanizm miał zadziałać w październiku, tyle że w znacznie większej skali. Szczególnie złowieszczym detalem jest fakt, że krótko po incydencie sierpniowym, zespół podwykonawców zaproponował operatorom Phillips rozwiązanie typu „work-around” – prowizoryczne obejście procedur bezpieczeństwa, polegające na użyciu ciśnienia reaktora do udrożnienia zatkanego zaworu. Mimo że kierownictwo dwukrotnie odrzuciło tę prośbę, sam fakt jej zgłoszenia świadczył o panującej w zakładzie presji na utrzymanie produkcji za wszelką cenę, nawet kosztem ryzyka. Po katastrofie, w raporcie z kwietnia 1990 roku, OSHA stwierdziła, że Phillips popełnił aż 566 celowych naruszeń federalnych standardów bezpieczeństwa. Termin „celowe naruszenie” w języku prawniczym oznacza świadome zignorowanie wymogów prawa. Podwykonawca, firma Fish Engineering, został oskarżony o kolejne 181 naruszeń celowych. Sekretarz Pracy Elizabeth Dole podsumowała to lapidarnie, stwierdzając, że tragedia ta mogła być uniknięta, gdyby przestrzegano uznanych procedur, a wewnętrzne dokumenty wzywające do naprawy sytuacji nie były ignorowane.
Katastrofa Phillips 66 w Pasadenie (1989): cena ignorancji
Przebieg zdarzeń
Sekwencja zdarzeń prowadząca do katastrofy rozpoczęła się w niedzielę, 22 października. Prace konserwacyjne koncentrowały się wokół reaktora numer 6, w którym trzy z sześciu tzw. odnóg osadowych (settling legs) uległy zatkaniu polimerami. Odnogi te pełniły kluczową funkcję w procesie technologicznym: w miarę postępu polimeryzacji, cząstki HDPE opadały z mieszaniny reakcyjnej i trafiały przez nie do zbiorników odbiorczych. Każda z odnóg była wyposażona w zawór kulowy o średnicy 8 cali (DN 200), sterowany pneumatycznie, który miał za zadanie izolować ją od reaktora znajdującego się pod ciśnieniem. Procedura wymagała zamknięcia zaworu oraz fizycznego odłączenia przewodów powietrznych zasilających jego siłownik. W niedzielę pierwszą odnogę oczyszczono bez problemów. Jednak w poniedziałek, podczas prac nad drugą, część zatoru polimerowego pozostała w rurach. Pracownik podwykonawcy udał się do sterowni, by prosić o pomoc. To, co wydarzyło się około godziny 13:05, pozostaje częściowo w sferze domysłów, gdyż nikt bezpośrednio obsługujący urządzenie nie przeżył wybuchu. Śledztwo oparte na dowodach fizycznych ujawniło jednak przerażający ciąg błędów.

Ustalono, że w momencie uwolnienia gazu 8-calowy zawór Demco był otwarty. Najbardziej szokującym odkryciem było to, że przewody pneumatyczne zasilające zawór zostały podłączone odwrotnie. Oznaczało to, że sygnał „zamknij” wysłany ze sterowni w rzeczywistości powodował otwarcie zaworu. Operatorzy, myśląc, że zabezpieczają instalację, w rzeczywistości ją otwierali. Co gorsza, fizyczna blokada (lockout device) na trzpieniu zaworu została usunięta, a przewody powietrzne – wbrew procedurze – nie były odłączone podczas prac. W momencie otwarcia zaworu, blisko 40 ton skrajnie łatwopalnej mieszaniny etylenu i izobutanu uwolniło się do atmosfery. Ze względu na wysokie ciśnienie w reaktorze, niemal cała jego zawartość opróżniła się w ciągu zaledwie kilku sekund, tworząc gigantyczną, białą chmurę par węglowodorów, która błyskawicznie ogarnęła instalację. Miedzy uwolnieniem a zapłonem minęło od 90 do 120 sekund. Chmura dotarła do źródła zapłonu – prawdopodobnie silnika diesla w samochodzie zaparkowanym zbyt blisko strefy procesowej. Nastąpiła pierwsza eksplozja o sile równoważnej 2,4 tony trotylu, rejestrowalna sejsmicznie jako wstrząs o magnitudzie 3,5. Fala uderzeniowa zmiotła wszystko na swojej drodze, ale był to dopiero początek. Niespełna kwadrans później eksplodowały zbiorniki z izobutanem, a po kolejnych kilkudziesięciu minutach katastrofalnej awarii uległ kolejny reaktor. Łącznie zakładem wstrząsnęła seria sześciu potężnych wybuchów.
Katastrofa Phillips 66 w Pasadenie (1989): cena ignorancji
Przyczyny katastrofy
Analiza techniczna ujawniła szereg fundamentalnych wad projektowych. Zawór kulowy nie posiadał mechanizmu „fail-safe” (bezpiecznego uszkodzenia) – w razie awarii zasilania lub błędu nie powracał automatycznie do pozycji bezpiecznej (zamkniętej). Ponadto złącza przewodów pneumatycznych dla funkcji otwierania i zamykania były identyczne, co umożliwiało ich pomyłkowe, odwrotne podłączenie – błąd, który w nowoczesnej inżynierii powinien być konstrukcyjnie niemożliwy. Krytycznym zaniedbaniem był również brak systemu podwójnej izolacji (Double-Block and Bleed). Zarówno standardy branżowe, jak i wewnętrzne wytyczne Phillips wymagały, aby przy pracach na otwartym systemie stosować dwie niezależne bariery (np. dwa zawory lub zawór i zaślepkę). W Pasadenie polegano na pojedynczym zaworze, co oznaczało, że w przypadku jego awarii lub błędu operatora nie istniała żadna druga linia obrony. Dodatkowo zakład nie posiadał stałego systemu detekcji gazów, który mógłby ostrzec załogę o wycieku, ani sformalizowanej procedury zarządzania zmianami (Management of Change), która wymuszałaby analizę ryzyka przed każdą nietypową operacją. Wszystkie te techniczne niedociągnięcia składały się na obraz zjawiska zwanego „normalizacją dewiacji”. Lokalne procedury w zakładzie stopniowo oddalały się od bezpiecznych standardów korporacyjnych i branżowych, a niebezpieczne praktyki stawały się nową normą, akceptowaną przez kierownictwo aż do momentu katastrofy.
Katastrofa Phillips 66 w Pasadenie (1989): cena ignorancji
Chaos ratunkowy i konsekwencje
Gdy doszło do tragedii, systemy ratunkowe również zawiodły. Sieć hydrantowa zasilana była z pompowni wody procesowej, która uległa zniszczeniu w wyniku eksplozji, powodując drastyczny spadek ciśnienia. Z trzech rezerwowych pomp diesla jedna była w naprawie, a inna nie miała paliwa. Strażacy stanęli do walki z żywiołem praktycznie bez wody, a opanowanie ognia zajęło ponad 10 godzin. Zniszczona została również sterownia, a system komunikacji przestał działać, co spotęgowało chaos ewakuacyjny. W następstwie dochodzenia, OSHA nałożyła na Phillips karę w wysokości 5 666 200 dolarów, a na firmę Fish Engineering ponad 700 tysięcy dolarów. W 1991 roku osiągnięto ugodę, w ramach której Phillips zapłacił 4 miliony dolarów. Choć firma nie przyznała się oficjalnie do winy, kwota ta była rekordowa jak na tamte czasy, choć wciąż stanowiła ułamek procenta rocznych zysków koncernu. Straty materialne oszacowano na 750 milionów dolarów, co w przeliczeniu na dzisiejszą wartość wynosiłoby blisko 2 miliardy.
Źródła:
https://usw.org/press-release/usw-and-philips-remember-texas-chemical-explosion-fire-20-years-later/
https://pophistorydig.com/topics/tag/phillips-petroleum-contract-workers/
https://www.aiche.org/sites/default/files/community/206296/aiche-community-site-files/2979816/phillips66explosion30yearslatercompatibilitymode.pdf
https://www.icheme.org/media/14709/pasadena-incident-summary-23-oct-89.pdf
https://www.lsu.edu/mpri/files/sache.pdf
https://www.icheme.org/media/13605/lpb272_pg29.pdf
https://www.dev.thinkreliability.com/wp-content/uploads/2016/10/blog-Phillips66Explosion-DesignDecisions.pdf
http://root-cause-analysis.info/2011/02/the-phillips-66-explosion-the-rise-of-process-safety-management-in-the-petrochemical-industry/
https://ifogroup.com/the-history-of-process-safety-management/
https://www.tandfonline.com/doi/pdf/10.1080/23312009.2018.1450944?needAccess=true
https://www.csb.gov/assets/1/20/csbfinalreportbp.pdf?13841
https://www.daspitlaw.com/personal-injury-blogs-2014/a-look-back-at-the-phillips-disaster-of-1989
https://www.mdpi.com/1424-8220/23/19/8124/pdf?version=1695909134
http://www.osha.gov/laws-regs/standardinterpretations/1991-11-06
https://www.pdhengineer.com/catalog/index.php?route=product%2Fproduct&product_id=4574
Nie upominam się, ani nie mam oczekiwań, ale pod paroma postami koledzy zaproponowali, żebym se założył Patronita, póki co nie mam głowy i pomysłu, jak miałbym to ukryźć, bo trzeba byłoby na poważniej, dlatego na razie zrobiłem sobie buycoffe.to, Jeśli ktoś ma ochotę mnie zmotywować czy zwyczajnie postawić kawsko (złotej, przeroczystej barwy z bąbelkami, a jakże) - z pewnością się uśmiechnę. 

https://ti*yurl.com/2ruy8hyv
Wykaz wszystkich moich dzidek z dłuższymi artykułami:
Katastrofa w Bhopalu (1984): noc, która zmieniła historię przemysłu
https://jbzd.com.pl/obr/4385499/katastrofa-w-bhopalu-1984-noc-ktora-zmienila-historie-przemyslu

Wittenoom: Australijskie miasto zabite przez azbest
https://jbzd.com.pl/obr/4382857/wittenoom-australijskie-miasto-zabite-przez-azbest

Deepwater Horizon – katastrofa, której można było zapobiec
https://jbzd.com.pl/obr/4381072/deepwater-horizon-katastrofa-ktorej-mozna-bylo-zapobiec

Katastrofa w Norylsku (2020): arktyczna bomba ekologiczna
https://jbzd.com.pl/obr/4377550/katastrofa-w-norylsku-2020-arktyczna-bomba-ekologiczna

Krater w Derweze: brama do piekła
https://jbzd.com.pl/obr/4376426/krater-w-derweze-brama-do-piekla

Jezioro Kivu: cicha bomba geologiczna w sercu Afryki
https://jbzd.com.pl/obr/4375241/jezioro-kivu-cicha-bomba-geologiczna-w-sercu-afryki

Projekt Iceworm: atomowa forteca pogrzebana w lodach Grenlandii
https://jbzd.com.pl/obr/4373245/projekt-iceworm-atomowa-forteca-pogrzebana-w-lodach-grenlandii

Projekt Gasbuggy: kiedy bomba atomowa miała wydobywać gaz
https://jbzd.com.pl/obr/4372741/projekt-gasbuggy-kiedy-bomba-atomowa-miala-wydobywac-gaz

Katastrofa jeziora Nyos: cicha śmierć z głębin
https://jbzd.com.pl/obr/4371856/katastrofa-jeziora-nyos-cicha-smierc-z-glebin

Operacja Gideon: najgorszy przewrót w historii (2020)
https://jbzd.com.pl/obr/4368370/ciekawostki-i-opisy-roznych-bardziej-efektownych-akcji-specjalnych-z-ostatnich-lat-18
Saudyjski agent w szeregach AQAP: operacja infiltracyjna z maja 2012 roku 
https://jbzd.com.pl/obr/4363501/ciekawostki-i-opisy-roznych-bardziej-efektownych-akcji-specjalnych-z-ostatnich-lat-17

Tamer Elnoury – agent FBI infiltrujący Al-Kaidę i ISIS
https://jbzd.com.pl/obr/4362340/ciekawostki-i-opisy-roznych-bardziej-efektownych-akcji-specjalnych-z-ostatnich-lat-16

Morten Storm: Duński konwertyta, islamista i agent CIA – operacja wywiadowcza w erze walki z terroryzmem
https://jbzd.com.pl/obr/4361369/ciekawostki-i-opisy-roznych-bardziej-efektownych-akcji-specjalnych-z-ostatnich-lat-15

Infiltracja ISIS przez irackiego szpiega Haritha al-Sudaniego (2014-2015): historia najskuteczniejszego szpiega Iraku
https://jbzd.com.pl/obr/4360356/ciekawostki-i-opisy-roznych-bardziej-efektownych-akcji-specjalnych-z-ostatnich-lat-14

Operacja szpiegowska SolarWinds (2020): największy cyberatak na łańcuch dostaw 
https://jbzd.com.pl/obr/4358045/ciekawostki-i-opisy-roznych-bardziej-efektownych-akcji-specjalnych-z-ostatnich-lat-13

Rajd na al-Baghdadiego: operacja Kayla Mueller – upadek przywódcy Państwa Islamskiego
https://jbzd.com.pl/obr/4357975/ciekawostki-i-opisy-roznych-bardziej-efektownych-akcji-specjalnych-z-ostatnich-lat-12

Otrucie Siergieja Skripala w Salisbury – lekkomyślna operacja GRU i bezpośrednie polecenie Putina
https://jbzd.com.pl/obr/4357818/ciekawostki-i-opisy-roznych-bardziej-efektownych-akcji-specjalnych-z-ostatnich-lat-11

Wyciek danych z OPM (2014–2015): Największa brama do sekretów amerykańskiego rządu
https://jbzd.com.pl/obr/4357387/ciekawostki-i-opisy-roznych-bardziej-efektownych-akcji-specjalnych-z-ostatnich-lat-10

Operacja Neptune Spear (2011): zadanie, które zakończyło dekadę poszukiwań Osamy bin Ladena
https://jbzd.com.pl/obr/4357377/ciekawostki-i-opisy-roznych-bardziej-efektownych-akcji-specjalnych-z-ostatnich-lat-9

Operacja Marshal: szpiegostwo GRU w Bułgarii i Europie (2021–2023) 
https://jbzd.com.pl/obr/4356498/ciekawostki-i-opisy-roznych-bardziej-efektownych-akcji-specjalnych-z-ostatnich-lat-8

Operacja Grim Beeper: Sabotaż Mosadu przeciwko Hezbollahowi 
https://jbzd.com.pl/obr/4356470/ciekawostki-i-opisy-roznych-bardziej-efektownych-akcji-specjalnych-z-ostatnich-lat-7

Kradzież irańskiego archiwum nuklearnego przez Mosad w 2018 roku: operacja, która zmieniła geopolitykę Bliskiego Wschodu 
https://jbzd.com.pl/obr/4356136/ciekawostki-i-opisy-roznych-bardziej-efektownych-akcji-specjalnych-z-ostatnich-lat-4

Olga Kołobowa – Największa operacja szpiegowska GRU we Włoszech: Jak rosyjski agent przeniknął do serca NATO
https://jbzd.com.pl/obr/4356034/ciekawostki-i-opisy-roznych-bardziej-efektownych-akcji-specjalnych-z-ostatnich-lat-5

NotPetya (czerwiec 2017): najbardziej destrukcyjna kampania cybernetyczna w historii
https://jbzd.com.pl/obr/4355542/ciekawostki-i-opisy-co-dojebanszych-roznych-akcji-specjalnych-z-ostatnich-lat-4

Havex (2013–2014): Rosyjska operacja szpiegowska przeciwko światowej infrastrukturze krytycznej
https://jbzd.com.pl/obr/4355054/ciekawostki-i-opisy-co-dojebanszych-roznych-akcji-specjalnych-z-ostatnich-lat-3

Atak Shamoon 2012: Największy cyberatak na infrastrukturę energetyczną świata 
https://jbzd.com.pl/obr/4354992/zezarlo-to-moge-wrzucic-drugi

Stuxnet i operacja „Olympic Games”: Pierwsza cyberbroń, która fizycznie uderzyła w infrastrukturę państwa
https://jbzd.com.pl/obr/4354965/wszyscy-gadaja-o-jednym-teraz-to-ja-se-jebne-seryjke-moze-nowa
0.068332195281982